ÖZET

Sonuç:

Çerçevesiz nöronavigasyon yardımlı beyin biyopsisi; tanı duyarlılığı yüksek, güvenli ve kolay uygulanabilir stereotaktik biyopsi yöntemlerinden biridir. Hangi hastada hangi yöntemin yüksek doğrulukla kullanılacağı ve biyopsi planlaması cerrahi tecrübe gerektirir.

Bulgular:

Serebral intraparankimal kitle nedeni ile biyopsi yapılan 24 olgunun 14’ünün histopatolojik tanısı grade IV glial tümör iken, 1 olgunun diffüz grade III glial tümör ve 2 olgunun diffüz Grade II glial tümör olarak raporlandı. Beş olgunun histopatolojik tanısı B hücreli lenfoma olarak raporlanırken, 1 olgunun gastrointestinal sistem kaynaklı metastaz olduğu bildirildi. Bir olguda ise 2 defa biyopsi yapılmasına rağmen tanı konulamadı. Tümör agresifitesini gösteren mitotik indeks (ki-67) ortalaması 28,43 iken aralığı %1-90 idi. Yirmidört olgunun 23’üne kesin histopatolojik tanı konulurken 1 olguya histopatolojik tanı konulamamıştır.

Yöntemler:

Kliniğimizde 2014-2016 yılları arasında serebral intraparankimal lezyonlarına yönelik çerçevesiz nöronavigasyon (Medtronic Stealth Treon™ Vertek^®) yardımlı biyopsi yapılan 24 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. İntraparankimal kitle nedeniyle biyopsi yapılan olguların 7’sinin talamik, 1’inin hipotalamik derin yerleşimli kitleleri vardı. Dört olgunun kitlesi derin yerleşimli ve fonksiyonel beyin dokusu ile ilişkili iken, 6 olgunun kitlesi yaygın (diffüz) olup karşı serebral hemisfere de geçmekteydi. Beş olgunun birden çok serebral kitlesi varken 1 olguda ise beyin sapından kaynaklı egzofitik kitle vardı.

Amaç:

Beyin biyopsisi derin yerleşimli veya yaygın intraparankimal beyin lezyonlarına tanı konulmasında ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde sık kullanılan bir yöntemdir. Açık cerrahi biyopsi, çerçeveli veya çerçevesiz biyopsi yöntemleri ile bir çok karşılaştırılmalı çalışmalar yapılmıştır. Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde çerçevesiz nöronavigasyon ile biyopsi yapılan olguların sonuçlarını, tanı koyma duyarlılığını ve tecrübemizi paylaştık.

Giriş

Radyolojik görüntüleme tekniklerinde güncel gelişmelere rağmen, intrakranial lezyonlarda uygun tedavi yöntemlerinin belirlenmesi için kesin histolojik tanı gerekmektedir.  İntraparankimal tümörlerin tanısı için yapılan biyopside çerçeveli veya çerçevesiz bir çok yöntem ile mini-kraniotomi ile açık cerrahi yöntemleri kullanılmıştır. Çerçeve olmadan yapılan beyin biyopsisinde nöronavigasyon cihazları kullanılmaktadır. Çerçeveli veya çerçevesiz yapılan beyin biyopsi tekniklerinin avantaj ve dezavantajları  halen süre gelen tartışma konusudur; örnekleme doğruluğu, derin beyin lezyonlarına yaklaşım ve örnek hacmi bunlardan bir kaçıdır (1-10). Bunun dışında kraniotomi ile açık biyopsi ve stereotaktik biyopsi tekniklerinin kesin tanı koymada bazı eksiklikleri olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir.  Literatürde çerçeveli biyopsi yapılan olgularda tanı doğruluğu %66-99,3 (3,4,5,10,11) ve çerçevesiz biyopsi yapılan olgularda %89-93,8 (10-14) olarak bildirilmiştir.  Bu açıdan bakıldığında günümüzde halen herhangi bir yöntemin bir diğerine kesin üstünlüğü gösterilmemiştir. Burada tanı doğruluğunu belirleyen en önemli kriterlerin hasta seçimi ve doğru planlama olduğu aşikardır.

Biz bu çalışmamızda kliniğimizde intraparankimal lezyonlara yönelik nöronavigasyon yardımıyla biyopsi yapılan olguların sonuçlarını, tanı doğruluğunu ve tecrübemizi paylaştık.

Yöntemler

Kliniğimizde Kasım 2014- Aralık 2016 yılları arasında serebral intraparankimal lezyonlara yönelik  çerçevesiz nöronavigasyon (Stealth Station Treon™ Vertek®, Medtronic, Minnesota, USA) yardımlı biyopsi yapılan 24 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışma için yerel etik kurul onayı alınmıştır. Bütün hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Biyopsi yapılan 24 olgunun 15’i erkek 9’u kadın idi ve ortalama yaş 61 (38-84) yıl idi. İntraparankimal kitle nedeni ile biyopsi yapılan olguların 7’sinin kitlesi talamusta, 1’ininki hipotalamusta idi. Dört olgunun kitlesi derin ve eloquent alan yerleşimli idi. Altı olgunun kitlesi yaygın (diffüz) olup karşı serebral hemisfere de geçmekteydi. Beş olgunun birden çok serebral kitlesi varken 1 olguda ise beyin sapından kaynaklı egzofitik kitle vardı (Tablo 1).

Cerrahi teknik

Tüm olgulara biyopsi çerçevesiz olarak Medtronic Stealth Treon™ Vertek® (Stealth Station Treon™ Vertek®, Medtronic, Minnesota,USA) marka ve model nöronavigasyon sistemi kullanılarak yapıldı. Hastalardan ameliyat öncesi nöronavigasyon sistemine uygun 1 mm kesit aralığında axial T2 CISS ve axial T1 kontrastlı manyetik rezonans (MR) kesitleri alınarak nöronavigasyon cihazına yüklendi ve en güvenli yol belirlenerek biyopsi planlanması yapıldı (Şekil 1). Tüm olgular genel anestezi altında biyopsi planına uygun baş pozisyonu ile birlikte 3-pin Mayfield çivili başlığa sabitlendi. Olgular nöronavigasyon sistemi yüzey işaretleme tekniği kullanılarak sisteme kaydedildi. Uygun cilt insizyonu ve 1 cm’lik burr hole ile Stealth Treon™ Vertek® (Stealth Station Treon™ Vertek^®, Medtronic, Minnesota,USA) model nöronavigasyon cerrahi aletleri kullanılarak 8 mm uzunluğunda 1 mm kalınlığında, her 4 yönde ve değişik derinliklerde biyopsi alınarak ameliyat esnasında frozen biyopsi bakılması için histopatoloji bölümüne gönderildi. Frozen biyopsi sonucu tümör olarak gelen tüm olgularda kalıcı patoloji örnekleri alınarak cerrahiye son verildi (Şekil 2).

Komplikasyonlar ve Mortalite

Tüm olgularda ameliyat sonrası erken dönem cerrahi komplikasyon riskine karşı bilgisayarlı tomografi çekildi ve tüm olgular 1 gün süre ile monitörize edilerek cerrahi yoğun bakım ünitesinde takip edildi. Hiç bir olgularda erken ya da geç cerrahi komplikasyon, yeni nörolojik defisit veya cerrahiye bağlı mortalite izlenmedi.

Bulgular

Serebral intraparankimal kitle nedeni ile biyopsi yapılan 24 olgunun 14’ünün histopatolojik tanısı evre IV glial tümör iken, 1 olgunun evre III difüz glial tümör ve 2 olgunun evre II diffüz glial tümör olarak raporlandı. Beş olgunun histopatolojik tanısı B hücreli lenfoma olarak raporlanırken , 1 olgunun gastrointestinal sistem kaynaklı metastaz olduğu bildirildi. Bir olguda ise 1 ay ara ile 2 defa biyopsi yapılmasına rağmen tanı konulamadı. Tümör agresifitesini gösteren mitotik indeks (ki-67) ortalaması 28,43 iken aralığı %1-90 idi.  Sonuç olarak 24 olgunun 23’üne kesin histopatolojik tanı konulurken 1 olguya histopatolojik tanı konulamadı. Tanı konulamayan olgu ilk öncellikle kortikal displazi veya düşük evreli gliom düşünülerek takip edilirken yapılan MR görüntülemelerinde sağ frontal subkortikal lezyonda progresyon izlenmesi üzerine biyopsi kararı alınmış (Şekil 3, Şekil 4), tanıya yönelik yapılan tüm histopatolojik ve immünohistokimyasal çalışmalara rağmen patolojik tanı konulamamış ve ilerleyen takiplerinde lezyon boyutlarında progresyon izlenmesi (Şekil 5)  üzerine 2. kez biyopsi yapılmış, fakat yine histopatolojik kesin tanı konulamamıştır. Olguya nöro-onkoloji konsey kararı olarak açık cerrahi planlanmış fakat hastanın geç dönem çekilen kranial MR’ında lezyon boyutunda küçülme (Şekil 6) görülmesi üzerine cerrahi girişimden vazgeçilmiş ve takibe karar verilmiştir.

Tartışma

Serebral intraparankimal lezyonlara yönelik biyopsi yapmak için kullanılan çerçeveli, çerçevesiz ve kraniotomi ile açık cerrahi yöntemlerinin hepsinin ana amacı kolay ve güvenilir olmak ve doğru tanı koyabilmektir. Çerçeveli veya çerçevesiz stereotaktik biyopsi ve açık biyopsiyi tanı koymaya dayalı karşılaştıran literatürde birçok çalışma yapılmıştır. Tüm bu çalışmalarda özellikle glioma evrelemesinde %51-79 başarı sağlandığı ve buna da sebep olarak örnekleme hatası ve doku azlığı sebep gösterilmiştir (10,12-14). Teknolojinin ilerlemesi ile özellikle çerçevesiz stereotaktik biyopsi cihazları giderek artmakta ve yaygın kullanılmaya başlamaktadır.

Yeni yapılan yayınlarda nöronavigasyona ek olarak endoskopinin kullanılmasının doku tanısında başarıyı artırdığını gösteren çalışmalar her ne kadar olsa da olgu sayısı az olduğundan daha büyük serilere ihtiyaç duyulmaktadır (15). Çerçeveli stereotaktik biyopsi yöntemlerinin tanı duyarlılığı oranının daha fazla olmasının sebebi bu yöntemle yapılan biyopsi olgularının sayısının fazlalığıdır. Çerçevesiz stereotaktik biyopsi daha yeni bir yöntem olup bizim çalışmamızda tanı duyarlılığı %95,8 olarak hesaplanmıştır. Yirmi dört olgunun sadece birinde 2 defa nöronavigasyon ile biyopsi yapılmasına rağmen histopatolojik tanı konulamamıştır ki hastanın  uzun dönem takiplerinde subkortikal lezyonun spontan regrese olduğu izlenmiştir. Çerçevesiz stereotaktik biyopsi hasta konforu açısından ve operasyon süresi olarak çerçeveli stereotaktik biyopsi yöntemlerine göre üstündür ve açık kraniotomi ile biyopsiye  göre mortalite ve morbiditesi çok daha düşüktür (16). Bizim çalışmamızda da 24 olgunun hiç birinde ameliyat sonrası erken veya geç komplikasyon izlenmemiş ve olguların nörolojik durumlarında cerrahiye bağlı bir kötüleşme izlenmemiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Olgu sayısının kısmen az olması ve kısa takip süreleri çalışmamızın kısıtlılıklarıdır.

Sonuç

Çerçevesiz nöronavigasyon yardımlı beyin biyopsisi tanı duyarlılığı yüksek, güvenli ve kolay uygulanabilir stereotaktik biyopsi yöntemlerinden biridir. Hangi hastada hangi yöntemin yüksek doğrulukla kullanılacağı ve biyopsi planlaması cerrahi tecrübe gerektirir.