Asemptomatik Hafif Halluks Valguslu Bireylerde Ayak Basınç Dağılımının İncelenmesi

Serkan TAŞ

doi:10.14235/bas.galenos.2019.2906

ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı, hafif halluks valguslu asemptomatik bireylerde statik ayakta dik duruşta plantar ayak basınç dağılımının araştırılarak sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılmasıdır.

Yöntemler:

Bu çalışmaya, 19-51 yaş aralığında 3 erkek 22 kadın olmak üzere toplam 25 asemptomatik halluks valguslu birey dahil edildi. Kontrol grubu ise 20-51 yaş aralığında 3 erkek 25 kadın olmak üzere 28 halluks valgusu olmayan bireyden oluşturuldu. Değerlendirilen bireylere ait statik ayak plantar basınç dağılımı ve kuvvet ölçümleri Tecscan MatScan Sistemleri kullanılarak değerlendirildi (Tekscan, Inc., South Boston, Massachusetts, USA).

Bulgular:

Tepe basınç (p=0,669), ortalama basınç (p=0,950), topuk tepe kuvvet (p=0,660), orta ayak tepe kuvvet (p=0,894), ön ayak tepe kuvvet (p=0,824), temas alanı (p=0,695), kuvvet-zaman integrali (p=0,498), basınç-zaman integrali (p=0,769) ve kuvvet merkezindeki değişikliklere (p=0,178) ait parametrelerin her iki grup için benzer olduğu bulundu.

Sonuç:

Elde edilen veriler, asemptomatik halluks valguslu bireyler ile halluks valgusu olmayan bireylerin ayak basınç dağılımının benzer olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlar hafif halluks valgusa sahip asemptomatik bireylerde ayak basınç dağılımının halluks valgus gelişimine etki etmediği veya halluks pozisyonundaki değişimlerin plantar basınç dağılımını değiştirmediğini düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler:

Halluks valgus, plantar basınç, ortopedi, ayak

Giriş

Halluks valgus, birinci metatarsal kemiğin medial deviasyonuna eşlik eden ayak başparmağının lateral deviasyonu ile karakterize bir ayak deformitesidir (1). Yetişkin popülasyonda en sık karşılaşılan ayak deformitelerinden biri olan halluks valgus yaş, kadın cinsiyet, dar burunlu ayakkabı kullanımı, kısa aşil tendonu, ligament laksitesi ve arka ayakta artmış pronasyon gibi birçok demografik özellik ve biyomekanik anormallikle ilişkilendirilmektedir (2-5). Halluks valgus deformitesine sıklıkla ayak başparmağında oluşan kallus formasyonu, birinci metetarsofalangeal eklemin subluksasyonu ve ağrı eşlik edebilmektedir (6). Halluks valgusa eşlik eden bu semptomlar kişinin yaşam kalitesinin önemli oranda azaltabilmektedir (7,8).

Plantar ayak basınç dağılımı ölçümü, yürüme veya diğer fonksiyonel aktiviteler esnasında ayak ve ayak bileği fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlamaktadır (9). Plantar basınç dağılımı, ayak bozuklukları ile ilişkili nörolojik hastalıklar ve kas-iskelet sistemi hastalıklarının yanı sıra halluks valguslu bireylerin değerlendirilmesinde ve tedavi planının belirlenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır (9-13). Halluks valgus varlığı ile medial longitudinal arktaki azalma arasında ilişki olduğu gösterilmektedir (14). Halluks valguslu bireylerde medial longitudinal arktaki azalmanın yanı sıra ayak başparmağının pozisyonundaki değişikliklerin plantar basınç dağılımında değişikliklere neden olabileceği düşünülmektedir. Literatür incelendiğinde halluks valguslu bireylerdeki plantar basınç dağılımındaki değişikliklerin birçok çalışmaya konu olduğu görülmektedir (13,15-20). Fakat bu çalışmalar incelendiğinde, çalışmaların tamamına yakınında şiddetli halluks valgusu olan yaşlı bireylerin yürüyüş sırasında plantar basınç dağılımının araştırılmadığı (13,16-18,20) ve/veya değerlendirilen bireylerde ağrı varlığının sorgulanmadığı görülmektedir (13,15-18). Genç ve hafif halluks valgusu olan asemptomatik bireylerde plantar basınç dağılımdaki değişikliklerin herhangi bir çalışmaya konu olmadığı görülmüştür. Bu nedenle bu çalışmanın amacı, hafif halluks valgusu olan asemptomatik bireylerde statik ayakta duruşta plantar basınç dağılımını araştırmak ve halluks valgusu olmayan sağlıklı bireylerle karşılaştırmaktır. Bu çalışmanın hipotezi ise hafif halluks valguslu bireylerin plantar basınç dağılımının kontrol grubundan farklı olacağıdır.

Gereç ve Yöntem

Power Analysis

Power analysis was conducted to determine the number of cases in this study. In order to perform this study with 80% power and 5% error margin, it was found that in case the peak pressure value of the control group is 140 kPa and the standard deviation is 40 kPa, a minimum of 15 individuals in each group are needed to detect a deviation of 40 kPa at the peak pressure (15,17).

Güç Analizi

Bu araştırmada olgu sayısını belirlemek için güç analizi yapılmıştır. Bu çalışmanın %80 güçte ve %5 hata payıyla yapılabilmesi için kontrol grubuna ait tepe basınç değerinin 140 kPa, standart sapmanın 40 kPa olduğu durumda, tepe basınçta 40 kPa’lık bir sapmanın fark edilebilmesi için her bir gruptan minimum 15 bireye ihtiyaç olduğu bulunmuştur (15,17).

Subjects

This study was conducted with the participation of 53 individuals, including 6 males and 47 females in the age range of 19-51 years. The hallux valgus group consisted of a total of 25 individuals, including 3 males and 22 females with asymptomatic hallux valgus who did not suffer any pain associated with hallux valgus in the age range of 19-51 years. The control group was made up of 28 individuals, including 3 males and 25 females without hallux valgus in the age range of 20-51 years. Assessments within the scope of this study were performed in the Toros University. Individuals with asymptomatic hallux valgus and the control group were formed from the relatives of the researcher. In the study, patients with plantar fasciitis, foot injuries such as achilles tendinopathy, rheumatic diseases such as rheumatoid arthritis or osteoarthritis, history of major trauma or surgery involving the foot and/or lower extremities and significant postural disorder involving the foot and/or lower extremities were not included. In order to carry out this study, the necessary approval was obtained from the Toros University Non-interventional Ethics Committee (decision No: 2018-03/05). Individuals who read and approved the informed consent form were included in this study.

Bireyler

Bu çalışma 19-51 yaş aralığında 6 erkek, 47 kadın olmak üzere 53 bireyin katılımıyla gerçekleşti. Halluks valguslu grup 19-51 yaş aralığında halluks valgusla ilişkili herhangi bir ağrı şikayeti olmayan, 3 erkek, 22 kadın olmak üzere toplam 25 asemptomatik halluks valguslu bireyden oluşuyordu. Kontrol grubu ise 20-51 yaş aralığında 3 erkek, 25 kadın olmak üzere 28 halluks valgusu olmayan bireyden oluşturuldu. Bu çalışma kapsamında yapılan değerlendirmeler Toros Üniversitesi’nde yapıldı. Asemptomatik halluks valguslu bireyler ve kontrol grubu, araştırmacının yakın çevresinden oluşturuldu. Çalışmaya, plantar fasiit, aşil tendinopatisi gibi ayak yaralanmaları olan, romataid artrit ve osteoartrit gibi romatizmal hastalık tanısı konulan, ayak ve/veya alt ekstremiteyi ilgilendiren majör travma veya cerrahi öyküsü olan, ayak ve/veya alt ekstremiteyi ilgilendiren belirgin postüral bozukluğu tespit edilen bireyler dahil edilmedi. Bu çalışmanın yapılabilmesi için Toros Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan gerekli izin ve onay alınmıştır (Karar No: 2018-03/05). Bu çalışmaya aydınlatılmış onam formunu okuyan ve onaylayan bireyler dahil edildi.

Hallux Valgus Assessment

The individuals ‘big toe position was evaluated using the Manchester Scale, which was defined as valid and reliable in clinical evaluation (21,22). The scale consists of 4 phases. Stage 0 shows that there is no deformity and it is the normal big toe position. Stage 3 indicates the presence of severe hallux valgus. Only asymptomatic individuals with Stage 1 hallux valgus were included in the study. The assessment of the position of the big toe according to the Manchester scale of individuals was done by a physiotherapist with 27 years of experience in foot health and diseases. Also the hallux angle of the toe of individuals was measured using goniometric measurement. Goniometric measurements were made while individuals were in a standing upright position. While the first metatarsophalangeal joint was designated as the pivot point of the goniometer, a lever of the goniometer was placed on the metatarsal bone and its other arm was placed as parellel to the proximal phalanx. The hallux angle was recorded in degrees.

Halluks Valgus Değerlendirmesi

Bireylerin ayak başparmağı pozisyonu, klinik değerlendirmede geçerli ve güvenilir olarak tanımlanan Manchester skalası kullanılarak değerlendirildi (21,22). Skala 4 evreden oluşmaktadır. Evre 0 deformitenin olmadığını, normal başparmak pozisyonu olduğunu göstermektedir. Evre 3 ise şiddetli halluks valgus varlığına işaret eder. Çalışmaya sadece Evre 1 halluks valgusu olan asemptomatik bireyler dahil edildi. Bireylerin Manchester skalası göre ayak başparmağının pozisyonunun değerlendirilmesi ayak sağlığı ve hastalıkları konusunda 27 yıl deneyime sahip bir fizyoterapist tarafından yapıldı. Ayrıca bireylerin ayak parmağı halluks açısı gonyometrik ölçüm kullanılarak ölçüldü. Gonyometrik ölçümler bireyler ayakta dik duruş pozisyonunda iken yapıldı. Gonyometrenin pivot noktası olarak birinci metatarsofalangeal eklem belirlenirken, gonyometrenin bir kolu 1. metatarsal kemiğe, diğer kolu ise proksimal falanksa paralel olacak şekilde yerleştirilirdi. Halluks açısı derece cinsinden kaydedildi.

Measurements of Foot Pressure Distribution

Measurements of static foot plantar pressure distribution of the subjects were evaluated using the Tecscan MatScan systems, which were reported to be reliable and valid (Texcan, Inc., South Boston, Massachusetts, USA) (23,24). Measurements were made with bare feet, standing in a comfortable upright position for 30 seconds. The peak pressure (kPa) average pressure (kPa), peak force of the heel (Ibs), mid-foot peak force (Ibs), forefoot peak force (Ibs), contact area (cm²), the force-time integral (Ibs*s), pressure-time integral (kPa*s) and the change in the center of force (cm) were recorded (Figure 1).

Ayak Basınç Dağılımı Ölçümleri

Değerlendirilen bireylere ait statik ayak plantar basınç dağılımı ölçümleri güvenilir ve geçerli olduğu bildirilen Tecscan MatScan Sistemleri kullanılarak değerlendirildi (Tekscan, Inc., South Boston, Massachusetts, USA) (23,24). Ölçümler çıplak ayakla, ayakta rahat dik duruş pozisyonda 30 saniye süre ile yapıldı. Ölçüm sonuçlarında tepe basınç (kPa), ortalama basınç (kPa), topuk tepe kuvvet (Ibs), orta ayak tepe kuvvet (Ibs), önayak tepe kuvvet (Ibs), temas alanı (cm²), kuvvet-zaman integrali (Ibs*sn), basınç-zaman integrali (kPa*sn) ve kuvvet merkezi değişimi (cm) değerlendirilerek kaydedildi (Şekil 1).

Statistical Analysis

Statistical analysis was performed using SPSS for Windows-version 22 software. The compatibility of variables with normal distribution was examined using visual (histogram and probability graphs) and analytical methods (Kolmogorov-Smirrov/Shapiro-Wilk tests). Demographic data and the parameters of the pedographic analysis results were evaluated using descriptive analyses and were presented using the median and interquartile range. Since it was determined that the parameters evaluated did not show normal distribution, these parameters were compared between the groups using the Mann-Whitney U test. Cases where p value is less than 0.05 were evaluated as statistically significant results.

İstatistiksel Analizler

İstatistiksel analizler SPSS for Windows-Versiyon 22 yazılımı kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirrov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak incelendi. Demografik veriler ve pedografik analiz sonuçlarına ait parametreler tanımlayıcı analizler ile değerlendirildi ve ortanca ve çeyrekler arası aralık kullanılarak verildi. Değerlendirilen parametrelerin normal dağılım göstermediği belirlendiğinden, bu parametrelerde gruplar arasındaki karşılaştırılmaları Mann-Whitney U testi kullanılarak değerlendirildi. P değerinin 0,05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen her iki gruba ait yaş (p=0,858), boy (p=0,412), ağırlık (p=0,762) ve vücut kütle indekslerinin (p=0,581) benzer olduğu bulundu (Tablo 1).

Halluks valgusu olan bireylerin halluks açısının kontrol grubuna göre arttığı bulundu (p<0,001). Plantar basınç dağılımı analiz sonuçları incelediğinde, tepe basınç (p=0,669), ortalama basınç (p=0,950), topuk tepe kuvvet (p=0,660), orta ayak tepe kuvvet (p=0,894), ön ayak tepe kuvvet (p=0,824), temas alanı (p=0,695), kuvvet-zaman integrali (p=0,498), basınç-zaman integrali (p=0,769) ve kuvvet merkezindeki değişikliklere (p=0,178) ait parametrelerin her iki grup için benzer olduğu bulundu (Tablo 2).

Tartışma

Bu çalışma, hafif halluks valguslu asemptomatik bireylerde plantar basınç dağılımını araştırmak için planlandı. Elde edilen sonuçlar çalışmanın hipotezinden farklı olarak halluks valgusu olan ve olmayan bireylerin plantar basınç analizine ait sonuçların benzer olduğunu göstermektedir. Elde edilen sonuçlara benzer şekilde, Ilıou ve ark. (15) hafif halluks valguslu bireyler ile halluks valgusu olmayan bireylerin metatarsal bölgedeki ortalama basınçlarının benzer olduğunu fakat orta veya şiddetli seviyede halluks valgusu olan bireylerin birinci ve ikinci metetars başında ortalama basıncın arttığını rapor etmişlerdir. Elde edilen sonuçlardan farklı olarak Hida ve ark. (13) orta ve şiddetli halluks valgusa sahip bireylerin kontrol grubuna göre, yürüyüş esnasında, tepe kuvvet, temas alanı, temas zamanı ve kuvvet-zaman integralinin azaldığını fakat halluks valguslu bireylerin ön ayak tepe basınç ve kuvvet değerlerinin sağlıklı kontrol grubuna göre arttığını bildirmişlerdir. Mickle ve ark. (16) halluks valguslu yaşlı popülasyonda tepe basınç, basınç-zaman integralinin ve 1. metetarsal bölgedeki tepe basıncın arttığını bulmuşlardır. Galica ve ark. (17) halluks valguslu geriatrik popülasyonda ön ayakta tepe basıncın arttığını ve arka ayakta anormal basınç dağılımı olduğunu belirtmişlerdir. Wen ve ark. (20) orta ve şiddetli halluks valguslu bireylerde 1. ve 2. metetarsta aşırı yüklenme, halluks civarında basınç miktarında azalma ve medial longitudinal arkta çökme olduğunu rapor etmişlerdir. Görüleceği üzere literatürdeki çalışmalar elde ettiğimiz sonuçlardan belirgin bir şekilde farklılık göstermektedir. Bunun birkaç önemli nedeni olabilir. Öncelikle bu çalışmaların önemli bir kısmı belirgin halluks valgusu olan ileri yaşlardaki bireyler üzerinde yapılmıştır. Ayrıca bu çalışmalara ağrısı olan bireyler dahil edilmiş veya bireylerin ağrısı sorgulanmamıştır. Bunun yanı sıra çalışmaların tamamında, halluks valguslu bireylerin ayak basınç dağılımı yürüme esnasında değerlendirilmiş, statik durumda ayak basınç dağılımı değerlendirilmemiştir.

Bu çalışma kapsamında bireylerin ayak basınç dağılımı statik durumda değerlendirilmiş ve halluks valguslu bireylerin ayak basınç merkezindeki yer değişikliğinin kontrol grubu ile benzer olduğu bulunmuştur. Bu sonuçlar hafif halluks valguslu asemptomatik bireylerde postüral stabilite kaybı olmadığına işaret etmektedir. Elde ettiğimiz sonuçlara benzer olarak Kavlak (25), geriatrik popülasyonda halluks valgusun statik ve dinamik dengeyi etkilemediğini bulmuştur. Hurn ve ark. (26) halluks valgus şiddeti ile tek ayak üzerinde denge performansı arasındaki ilişkiyi inceledikleri araştırmada, hafif ve orta şiddetli halluks valguslu bireylerde denge kaybı olmadığını, fakat şiddetli halluks valguslu bireylerde mediolateral salınım miktarının arttığını rapor etmişlerdir.

Bu çalışmanın bazı limitasyonları vardır. Öncelikle bu çalışma sadece asemptomatik, genç ve hafif halluks valguslu bireyler üzerinde yapıldı. Geriatrik hastalar ve farklı şiddette halluks valgusu olan bireyler çalışmaya dahil edilebilseydi, halluks valgus progresyonu içerisinde, plantar basınç dağılımdaki farklılıklar ortaya konulabilirdi. İkinci olarak bu çalışma kapsamında yapılan pedografik analizler çalışmaya kör olmayan bir değerlendirmeci tarafından yapıldı fakat ölçümün standart yöntemler kullanılarak yapılmasının olası önyargıları minimalize ettiğini düşünmekteyiz. Son olarak bu çalışma kapsamında değerlendirilen bireylerin büyük bir kısmı kadınlardan oluşuyordu. Fakat çalışma kapsamında değerlendirilen vakaların cinsiyet dağılımı, literatürdeki halluks valguslu bireylerin cinsiyet dağılımına benzer olması bu durumun sonuçlarda belirgin bir değişikliğe neden olmayacağını düşündürmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak, hafif halluks valguslu asemptomatik bireyler ile halluks valgusu olmayan kontrol grubunun basınç ve kuvvet dağılımlarının benzer olduğunu bulundu. Elde edilen sonuçlar, asemptomatik hafif halluks valguslu bireylerde, halluks valgus gelişiminin plantar basınç dağılımını etkilemediğini veya plantar basınç dağılımının halluks valgus gelişimiyle ilişkili olmadığını düşündürmektedir. Ayrıca, hafif halluks valguslu asemptomatik bireyler ve kontrol grubunun kuvvet merkezindeki değişikliklerin benzer olması hafif halluks valguslu asemptomatik bireylerde postüral kontrolün etkilenmediğine işaret etmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Toros Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan gerekli izin ve onay alınmıştır (Karar No:2018-03/05).

Hasta Onayı: Bu çalışmaya aydınlatılmış onam formunu okuyan ve onaylayan bireyler dahil edildi.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu içinde olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Glasoe WM, Nuckley DJ, Ludewig PM. Hallux valgus and the first metatarsal arch segment: a theoretical biomechanical perspective. Phys Ther 2010;90:110-20.

Hagedorn TJ, Dufour AB, Riskowski JL, Hillstrom HJ, Menz HB, Casey VA, et al. Foot disorders, foot posture, and foot function: the Framingham foot study. PLoS One 2013;8:e74364.

Choi GW, Kim HJ, Kim TW, Lee JW, Park SB, Kim JK. Sex-related differences in outcomes after hallux valgus surgery. Yonsei Med J 2015;56:466-73.

Barouk LS. The effect of gastrocnemius tightness on the pathogenesis of juvenile hallux valgus: a preliminary study. Foot Ankle Clin 2014;19:807-22.

Xiang L, Mei Q, Fernandez J, Gu Y. Minimalist shoes running intervention can alter the plantar loading distribution and deformation of hallux valgus: A pilot study. Gait Posture 2018;65:65-71.

Suzuki J, Tanaka Y, Takaoka T, Kadono K, Takakura Y. Axial radiographic evaluation in hallux valgus: evaluation of the transverse arch in the forefoot. J Orthop Sci 2004;9:446-51.

Lopez DL, Callejo Gonzalez L, Losa Iglesias ME Canosa JL, Sanz DR, Lobo CC, et al. Quality of Life Impact Related to Foot Health in a Sample of Older People with Hallux Valgus. Aging Dis 2016;7:45-52.

Lopez DL, Fernandez JM, Iglesias ME Castro CÁ, Lobo CC, Galván JR, et al. Influence of depression in a sample of people with hallux valgus. Int J Ment Health Nurs 2016;25:574-8.

Orlin MN, McPoil TG. Plantar pressure assessment. Phys Ther 2000;80:399-409.

Ünver B, Bek N. Tabanlik kullaniminin plantar temas alanlari ve basinç dağilimina etkisi. Turk J Physiother Rehabil 2014;2:1-7.

Ma CZ, Zheng YP, Lee WC. Changes in gait and plantar foot loading upon using vibrotactile wearable biofeedback system in patients with stroke. Top Stroke Rehabil 2018;25:20-7.

Fang F, Wang YF, Gu MY Chen H, Wang DM, Xiao K, et al. Pedobarography - a novel screening tool for diabetic peripheral neuropathy? Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:3206-12.

Hida T, Okuda R, Yasuda T, Jotoku T, Shima H, Neo M. Comparison of plantar pressure distribution in patients with hallux valgus and healthy matched controls. J Orthop Sci 2017;22:1054-9.

Blackwood S, Gossett L. Hallux Valgus/Medial Column Instability and Their Relationship with Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Foot Ankle Clin 2018;23:297-313.

Iliou K, Paraskevas G, Kanavaros P, Gekas C, Barbouti A, Kitsoulis P. Relationship between pedographic analysis and the Manchester scale in hallux valgus. Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49:75-9.

Mickle KJ, Munro BJ, Lord SR, Menz HB, Steele JR. Gait, balance and plantar pressures in older people with toe deformities. Gait Posture 2011;34:347-51.

Galica AM, Hagedorn TJ, Dufour AB, Riskowski JL, Hillstrom HJ, Casey VA, et al. Hallux valgus and plantar pressure loading: the Framingham foot study. J Foot Ankle Res 2013;6:42.

Koller U, Willegger M, Windhager R, Wanivenhaus A, Trnka HJ, Schuh R. Plantar pressure characteristics in hallux valgus feet. J Orthop Res 2014;32:1688-93.

Nakajima K, Kobayashi Y, Tada M, Mochimaru M. Evaluation of plantar pressures in people with hallux valgus using principal component analysis. Technol Health Care 2018;26:667-74.

Wen J, Ding Q, Yu Z, Sun W, Wang Q, Wei K. Adaptive changes of foot pressure in hallux valgus patients. Gait Posture 2012;36:344-9.

Menz HB, Fotoohabadi MR, Wee E, Spink MJ. Validity of self-assessment of hallux valgus using the Manchester scale. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:215.

Garrow AP, Papageorgiou A, Silman AJ, Thomas E, Jayson MI, Macfarlane GJ. The grading of hallux valgus: the Manchester Scale. J Am Podiatr Med 2001;91:74-8.

Goetschius J, Feger MA, Hertel J, Hart JM. Validating Center-of-Pressure Balance Measurements Using the MatScan® Pressure Mat. J Sport Rehabil 2018;27.

Wettenschwiler PD, Stämpfli R, Lorenzetti S, Ferguson SJ, Rossi RM, Annaheim S. How reliable are pressure measurements with Tekscan sensors on the body surface of human subjects wearing load carriage systems? Int J Ind Ergon 2015;49:60-7.

Kavlak Y. The relation of hallux valgus severity with foot function and balance in older men. Turk J Physiother Rehabil 2015;26:93-9.

Hurn SE, Vicenzino B, Smith MD. Functional impairments characterizing mild, moderate, and severe hallux valgus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:80-8.